2025년 충북 지역·산업맞춤형 일자리창출지원사업 신청서
지원사업 ※중복신청 가능	사업확정 후 목록화
기업명(사업장명)					대표자명
사업자등록번호					법인등록번호
KISC/업종 (5자리, 산업분류코드)		*근로복지공단 등록코드			고용보험 사업장관리번호		*근로복지공단-국민소통- 민원/조회-사업장관리번호
주생산품					설립년월일
사업장주소		(우편번호)
과제 책임자	성 명				부서/직위
	휴대폰번호				이메일주소
과제 담당자	성 명				부서/직위
	휴대폰번호				이메일주소
기업현황	구 분	2022년		2023년			2024년
		~3/4분기	12.31기준	~3/4분기		12.31기준	~3/4분기	12.31기준
	매출액	천원	천원	천원		천원	천원	천원
	수출액	천원	천원	천원		천원	천원	천원
	근로자수 (고용보험가입기준)	명	명	명		명	명	명
신규채용계획 *2025.03. 이후 채용		총 00명	직무명:_______( 명), 직무명: _______(명), 직무명: ______(명)
사업비신청금액		총 00,000천원		지원금:000천원, 자부담:000천원 (부가세미지원) *기업지원사업만 해당
임금체불여부		※신청일 기준 해당란에 체크
부정수급여부		※신청일 기준 해당란에 체크
중소기업확인여부		해당( ) 해당없음( ) ※신청일 기준(체크해 주세요)
위와 같이 2025년도 충북 지역산업맞춤형 일자리창출지원사업을 신청합니다. 2025. 00. 00. 기업명 : 대표자명 : (인) ooo기관장 귀하

■ [서식 1-1]

사 업 주   확 인 서 (사업 참여 신청 시)

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

｢반도체산업 일자리도약장려금 사업｣ 참여 자격 제한 사유 해당 여부

지원제외 기업(사업 참여 신청일 기준)
① 사업 참여 신청 직전 월말부터 이전 3개월간 평균 고용보험 피보험자 수 5인 미만 기업 * 성립 후 3개월 미만 기업은 신규성립일이 속한 월부터 참여신청 직전 월까지의 평균 피보험자수	［ ］예 ［ ］아니오
※ (주의) 고용보험 취득·상실신고 지연 등에 따라 추후 피보험자 수가 변동되는 경우 기준 피보험자 수가 정정될 수 있으며, 이에 따라 참여신청 승인 여부가 달라질 수 있음
② 소비･향락업, 근로자공급업 및 근로자파견업	［ ］예 ［ ］아니오
③ ｢근로기준법｣ 제43조의2에 따라 임금 등을 체불하여 명단이 공개중인 사업주	［ ］예 ［ ］아니오
④ ｢산업안전보건법｣ 제10조에 따라 중대재해 발생 등으로 명단이 공표된 사업장	［ ］예 ［ ］아니오
⑤ 중대한 사회적 문제를 야기하여 지방자치단체장이 도약장려금 사업의 목적과 취지에 비추어 적정하지 않은 기업	［ ］예 ［ ］아니오
⑥ 기타 이 지침에서 지원제외 기업으로 정한 기업	［ ］예 ［ ］아니오

지원제외 대상자(채용일 기준) ⇨ 채용 시 아래의 어느 하나에 해당하는자는 지원대상이 아님을 확인합니다.
① 채용일 현재 대상 연령(만 15세 이상)이 아닌 자	［ ］ 확인
② 채용일 현재 다른 사업장등에 취업중인 자 * 취업중인 자: 타 사업장에 고용보험 가입중인 자, 채용일 직전 3개월 이내 동일 사업장에서 계약직 또는 프리랜서 등의 형태로 재직했거나 하고 있는 자, 사업자등록증 소지자	［ ］ 확인
③ 국가나 지방자치단체로부터 받은 지원금의 부정수급 등 기간의 정함이 없는 근로계약 체결, 고용보험 가입, 최저임금 100% 이상 지급, 주 소정근로시간 40시간 이상 등의 근로조건이 충족되지 않은 자	［ ］ 확인
④ 사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자, 직계 존비속	［ ］ 확인
⑤ 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인 * 단, 거주(F-2), 영주(F-5), 결혼이민자(F-6)는 지원 가능	［ ］ 확인
⑥ 동일 사업주 또는 관련 사업주가 1년 이내에 (재)고용한 자	［ ］ 확인
⑦ 중앙부처 또는 지방자치단체로부터 인건비를 지원받는 자	［ ］ 확인
⑧ 고등학교 또는 대학교 재학 중인 자 * 단, 졸업예정자는 가능	［ ］ 확인
⑨ 기타 이 지침에서 지원제외 대상이라고 정한 자	［ ］ 확인

본인은 위의 내용과 사업 지침의 지원제외 사업주 및 근로자 조항을 충분히 이해하였으며, 거짓 기타 부정한 방법으로 장려금을 지급받거나 지급받고자 한 자의 경우에는 장려금 반환명령･추가징수･지급제한 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

［  ］예 ［  ］아니오

년     월     일

확인자

(대표자)

(서명 또는 인)

청주상공회의소 회장 귀하

사 업 계 획 서(복지형)

기업명(사업장명)		대표자명
소재지	00시군	KISC/업종 (5자리,산업분류코드)

회사개요

□ 회사 소개

○

○

□ 주요 생산품

○

○

□ 주요 거래처

○

○

신청목적

○

○

신청내용(예시)

구분	프로그램		세부프로그램명	신청여부
근로자 워라밸	유형Ⓐ 헬스케어	근로자 건강검진 지원	ex) 일반검진, 특수검진 등
		근로자 예방접종 지원	ex) A형간염, 대상포진, 독감 등
		단체 상해보험 지원	ex) 근로자 상해보험 등
	유형Ⓑ 아카데미	내부 역량강화 지원	ex) 신입‧재직자교육, 위생교육 등
		숙련기술 전수 지원	ex) 제조기술 전수, 가공기술 전수 등
		외부전문가 초청지원	ex) 안전교육, 직장예절교육 등
	유형Ⓒ 기업안착	워크숍 등 지원	ex) 워크숍, 체육대회, 선진지견학 등 (전체 근로자 혜택 제공 전제)
		사내동호회 지원	ex) 체육시설 등 장소 대관, 식비 지원 등
		조직문화촉진활동 지원	ex) 워라밸데이, 문화공연‧스포츠경기 단체관람 등(전체 근로자 혜택 제공 전제)

고용창출계획

직종	업무	채용예정인원	임금수준	정규직여부	채용예정월	구인신청여부
사무직	인사총무	O명	월 OO만원	예 / 아니오	O월	o/x
생산직	포장	O명	월 OO만원	예 / 아니오	O월	o/x

사업기대효과

○ 정량적 성과

- 신규 채용 인원 : 00명

- 유연근무제 제도 사용 인원 : (2024년)00명 → (2025년)00명

○ 정성적 성과

- 유연근무제 도입(시차출퇴근제, 선택근무제, 재량근무제, 원격근무제, 재택근무제)

- 사내 복지 프로그램 신설 : 체육대회, 워라밸데이, 사내동호회 등 프로그램 신규 운영

- 사내 복지 프로그램 확대 : (기존)000 → (변경후)000 확대 편성

기업정보 활용 및 사업참여 동의서

기업명		사업자등록번호
대표자명		기업형태	개인 법인

1. 기업정보의 수집 · 이용에 관한 사항

수집·이용 목적	• 충북 지역산업맞춤형 일자리창출지원사업 참여 및 사업 성과관리(국고보조금 지원사업 성과관리) • 참여자 선정·관리, 개인별 참여이력 관리 및 취업지원, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험 이력 조회, 지역·산업맞춤형 일자리창출 지원사업 실적․성과 평가 등에 활용
수집하는 기업정보 항목	• 사업장명 •대표자 •소재지 •사업자 등록번호 •법인번호 •주생산품 •업종 •KISC •매출액 근로자수•소재지 •4대보험 가입현황 •이메일 •연락처 •신청과 관련된 정보 등
보유·이용 기간	• 지역․산업맞춤형 일자리 창출지원사업 시행지침에 따라 사업 운영기간 최대 5년 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 정보 주체자의 이용 동의
기업정보 수집 동의 거부의 권리	• 충북 지역산업맞춤형 일자리창출지원사업의 보다 원활한 지원을 위하여 참여자정보를 수집하고 있으며, 참여자정보는 충청북도, 고용노동부, 충북 지역산업맞춤형 일자리창출지원사업 수행기관의 사업 운영 및 성과관리를 위한 자료 제공 시 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
- 기업정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

2. 기업정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	• 충북 지역산업맞춤형 일자리창출지원사업 참여 및 사업 성과관리(국고보조금 지원사업 성과관리) • 참여자 선정·관리, 개인별 참여이력 관리 및 취업지원, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험 이력 조회, 지역·산업맞춤형 일자리창출 지원사업 실적․성과 평가 등에 활용
제3자 (제공 기관)	• 고용노동부, 충청북도, 청주시, 충주시, 보은군, 진천군, 괴산군, 음성군, 충북지역인적자원개발위원회(설치기관: 청주상공회의소), 충북 지역산업맞춤형 일자리창출지원사업의 수행기관으로 지정된 기관 ※ 향후 본 사업 변경에 따라 사업 주체는 변경될 수 있습니다.
제공하는 기업정보 항목	• 사업장명 •대표자 •소재지 •사업자 등록번호 •법인번호 •주생산품 •업종 •KISC •매출액 근로자수•소재지 •4대보험 가입현황 •이메일 •연락처 •신청과 관련된 정보 등
보유·이용 기간	• 지역․산업맞춤형 일자리 창출지원사업 시행지침에 따라 사업 운영기간 최대 5년 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 정보 주체자의 이용 동의
기업정보수집 동의 거부의 권리	충북 지역산업맞춤형 일자리창출지원사업의 원활한 수행 및 성과관리를 위하여 제3자에게 기본정보를 제공할 수 있으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
- 기업정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 충북 지역산업맞춤형 일자리창출지원사업을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다. 미동의시 해당 사업에 참여할 수 없습니다.

동의함        동의하지 않음

위의 기재내용이 사실임을 확인합니다.
년 월 일
신청 업체명	(서명 또는 인)
대표(이사)
실무담당자	(서명 또는 인)

확 약 서

1. 우리     (기업명)     은 지역산업맞춤형 일자리창출 사업에 참여하는데 있어 거짓이나 부정한 방법으로 보조금을 수령하거나, 행정기관으로부터 처분받은 사실이 없습니다.

2. 보조금을 본 사업의 본래 목적으로만 사용할 것을 확약합니다.

3. 동 신청서상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 사실이 아닐 경우 선정 취소 및 협약 해지 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

4. 세부사업 간 일자리창출(채용)실적을 중복하여 지원받을 수 없음을 확인하였습니다.

2025. 00. 00.

기 업 명 :

대 표 자 :              (인)

제출서류 안내

구 분	비 고
1. 사업신청서	서식1
2. 사업계획서	서식2
3. 기업정보 활용 및 정보제공 동의	서식3
4. 확약서	서식6
5. 사업자등록증	필수
6. 사업장총괄카드	필수
6. 법인등기부등본	기관요청 시
7. 공장등록증 사본	선정심의 시 제출
8. 고용보험사업장자격취득자명부(3개월분)	5-10인기업필수
9. 고용보험완납증명서	지원금신청시
12. 국세, 지방세 완납증명서	기관요청 시
13. 결산재무제표	기관요청 시

사업장 총괄카드

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